Зразок
Судді Роздільнянського районного суду
Одеської області
____________________________
(прізвище, ім’я, по батькові судді)
____________________________
(прізвище, ім’я, по батькові заявника)
____________________________
(адреса)
ЗАЯВА
Прошу Вас дозволити мені побачення як матері (захиснику) з обвинуваченим (засудженим) ________________за ст.__________ КК України на «__»________ 20__ року.
Дата підпис